中医中西医结合病历书写规范
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1、
简述病历及病历书写的含义。
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2、
简述病历书写的基本原则。
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3、
简述病历书写文字的基本要求。
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4、
病历阅改的注意事项有哪些？
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5、
病历中有关患者方签署同意书有何规定？
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6、
门（急）诊病历首页内容应当包括哪些内容？
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7、
门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录有什么区别？
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8、
急诊留观记录的书写应当注意什么？
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9、
住院病历内容包括哪些？
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10、
何谓入院记录？其可分为几种书写形式？
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11、
入院记录的书写时限要求是什么？
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12、
入院记录包含哪些主要要求？
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13、
入院记录的一般情况包括哪些内容？
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14、
何谓主诉？
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15、
何谓现病史？
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16、
现病史的主要内容有哪些？
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17、
何谓既往史？其包括哪些主要内容？
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18、
个人史的主要内容有哪些？
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19、
婚育史的主要内容有哪些？
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20、
家族史的记录要点有哪些？
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21、
入院记录中体格检查的主要内容有哪些？
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22、
简述辅助检查的含义及注意事项。
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23、
初步诊断是指什么？
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24、
再次或多次入院记录与入院记录有什么异同？
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25、
24小时内入出院记录包括什么？
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26、
24小时内入院死亡记录的主要内容有哪些？
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27、
病程记录的含义和主要内容是什么？
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28、
首次病程记录的内容大致包括哪些？
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29、
首次病程记录具体应当如何书写？
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30、
日常病程记录指的是什么？
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31、
书写日常病程记录时有什么注意事项？
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32、
上级医师查房记录包括哪些？
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33、
上级医师查房记录的具体书写要求和内容是什么？
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34、
疑难病例讨论记录的含义及其内容？
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35、
什么叫交（接）班记录的含义及书写注意事项？
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36、
交（接）班记录的书写注意事项有哪些？
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37、
转科记录的内容主要包括哪些？
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38、
转出记录和转入记录的内容有什么异同？
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39、
阶段小结的主要内容是什么？
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40、
抢救记录的含义和内容包括哪些？
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41、
如何计算患者的抢救次数、成功次数？
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42、
有创诊疗操作记录有哪些注意事项？
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43、
试述会诊记录（含会诊意见）的含义？
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44、
会诊记录（含会诊意见）的内容主要包括哪些？
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45、
术前小结的主要含义和内容是什么？
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46、
术前讨论记录主要包括哪些内容？
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47、
书写麻醉术前访视记录时应注意什么？
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48、
麻醉记录应当如何书写？
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49、
手术记录的书写应当注意哪些问题？
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50、
手术安全核查记录主要指哪些内容？
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51、
手术清点记录主要指的什么？
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52、
术后首次病程记录的定义及内容有哪些？
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53、
简述麻醉术后访视记录的主要内容。
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54、
出院记录的定义和内容是什么？
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55、
书写死亡记录时应当注意什么？
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56、
死亡病例讨论记录应当如何书写？
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57、
手术同意书包括哪些内容？
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58、
麻醉同意书的基本书写要求有哪些？
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59、
输血治疗知情同意书的定义和主要内容有哪些？
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60、
特殊检查、特殊治疗同意书应当如何书写？
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61、
简述病危（重）通知书的含义及其内容？
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62、
医嘱的定义及应当如何分类？
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63、
长期医嘱单的主要内容有哪些？
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64、
临时医嘱单的主要内容有哪些？
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65、
辅助检查报告单的定义和主要内容有哪些？
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66、
什么叫打印病历？
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67、
打印病历的主要注意事项有哪些？
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68、
住院病案首页和特殊检查、特殊治疗的书写标准是什么？
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69、
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般书写的医师为（）
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70、
书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录（）
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71、
主治医师首次查房记录应当于患者入院多少小时内完成（）
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72、
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应
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73、
新的《病历书写基本规范》施行起始于2010年（）
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74、
死亡病例讨论记录是指在患者死亡几周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对
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75、
书写病历的基本要求，哪项不正确（）
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76、
下列哪项“主诉”写得最佳（）
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77、
下列哪项符合主诉的要求（）
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78、
以风湿性心脏病为例，下列主诉的描写哪项是正确的（）
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79、
现病史是指（）
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80、
现病史内容不包括（）
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81、
以下病史提供者，一般情况下哪项最可靠（）
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82、
对危重患者，下述哪项是对的（）
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83、
一个完整的诊断名称应包括（）
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84、
住院时间较长的患者，每过多长时间应写阶段病历小结（）
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85、
内科住院病历的特点，拟诊一般为（）
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86、
外科病历的特点（）
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87、
下列哪项是传染科病历书写时应注意询问并扼要记录的治疗（）
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88、
下列哪项是传染科病历应特别注意描述的重要体征（）
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89、
一般会诊应在多长时间内完成（）
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90、
复查患者的特殊检查申请单填写时要特别注意写明（）
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91、
①特殊检查报告单；②临时医嘱单；③长期医嘱单；④诊疗计划单；⑤三测单。在住院病历中的排列顺序从前向后
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92、
住院病历中，住院病历首页应排在（）
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93、
患者死亡，出院病历的最后一项是（）
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94、
病种或病情复杂，或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病，诊断治疗均有很大难度，预后又较差的患者属于（
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95、
病例分型以何时的诊断和病情为根据（）
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96、
门诊病历记录患者的就诊时间应具体到（）
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97、
急诊病历记录患者的就诊时间应具体到（）
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98、
长期医嘱指医嘱开出后常规执行到（）
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99、
以下门诊医嘱部分项目，哪项不正确（）
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100、
病程记录的书写下列哪项不正确（）
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101、
病历书写不正确的是（）
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102、
首次病程记录的完成时限是（）
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103、
手术记录的应当在多少小时内完成（）
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104、
不能公开的主观资料是（）
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105、
发生医疗纠纷时，申请者可以复印的资料是（）
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106、
“体格检查”部分应当书写的内容是（）
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107、
正确修改书写错误的病历的方法是（）
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108、
每张处方不得超过几种药品（）
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109、
处方药物的用量不得超过几天（）
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110、
急诊CT、MRI、介入放射学诊断报告发出的时间不能超过（）
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111、
下列描述错误的是（）
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112、
以下内容说法正确的是（）
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113、
发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料应当由什么机构或人保管（）
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114、
以下各种记录需要具体到分钟的是（）
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115、
以下各项记录不需要具体到分钟的是（）
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116、
交班记录由交班医师在何时完成（）
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117、
在住院病历首页中见到栏目有“口”而又没有可填写内容的应用何表示（）
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118、
下列各种病历资料哪项不允许复印（）
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119、
阶段小结是指患者住院时间较长而由经治医师所做的病情及诊疗情况总结，一般进行阶段小结的周期为（）
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120、
慢性消耗性疾病患者的临终前救护，应当计算为（）
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121、
对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），
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122、
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，而患者又无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，应当签字的为
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123、
术前小结的记录者应当为（）
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124、
下列为“I/丙”级的切口及愈合等级的是（）
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125、
手术护理记录由巡回护士在何时完成（）
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126、
术后首次病程记录由参加手术的医师在何时完成（）
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127、
临时医嘱的有效期一般为（）
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128、
以下具有权限书写各种检查、治疗申请及报告单的为（）
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129、
病情危重，随时有生命危险，又有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能病变之一者，可以判断为（）
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130、
需要紧急处理，但病种单纯的病例可以判断为（）
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131、
提出初步诊断及依据，并拟定近期诊疗计划的是（）
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132、
真实客观地记录患者住院期间全部病情经过的是（）
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133、
儿科处方保存的年限为（）
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134、
第二类精神药品处方保存年限为（）
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135、
急诊X线诊断报告发出的时限是（）
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136、
普通平片X线诊断报告发出的时限是（）
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137、
乙级病历质量评价标准为（）
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138、
甲级病历质量评价标准为（）
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139、
急性胰腺炎患者，既往有糖尿病、乳腺纤维腺瘤，已行乳腺纤维腺瘤摘除手术。有关乳腺纤维腺瘤的治疗情况，应
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140、
急性胰腺炎患者，既往有糖尿病、乳腺纤维腺瘤，已行乳腺纤维腺瘤摘除手术。有关糖尿病的治疗情况，应当记入
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141、
急性胰腺炎患者，既往有糖尿病、乳腺纤维腺瘤，已行乳腺纤维腺瘤摘除手术。有关胰腺炎的治疗情况，应当记入
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142、
书写日常病程记录一般用笔颜色为（）
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143、
当医嘱需要取消时，医师修改所用的笔颜色为（）
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144、
当病历书写出现错别字时，书写医师修改时所用笔颜色为（）
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145、
入院后未行治疗自动出院、转院以及因为个人原因而离院的患者称为（）
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146、
疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复称为（）
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147、
急诊病历书写就诊时间应当具体到（）
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148、
抢救记录时间应当具体到（）
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149、
编写病历必须具备（）
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150、
病史内容主要有（）
