中医中西医结合病历书写规范

• 151、

  询问既往史的主要点有（）

• 152、

  不另立专页的记录是（）

• 153、

  妇产科病历的询问重点是（）

• 154、

  新生儿的病历应注意询问易患的疾病有（）

• 155、

  住院病历中可有多页，应该按日期倒排的有（）

• 156、

  以下哪些为儿科的特殊病史（）

• 157、

  下列哪些是既往史的内容（）

• 158、

  在书写病历时哪些时候要用到红色墨水笔（）

• 159、

  以下各种病历书写的时限为24小时的是（）

• 160、

  住院志的书写形式包括（）

• 161、

  以下哪些为个人史内容（）

• 162、

  以下医疗文书书写过程中需要将时间具体到分钟的是（）

• 163、

  以下关于复印病历说法正确的是（）

• 164、

  以下病历资料中不允许患者复印的有（）

• 165、

  以下各项描述中错误的是（）

• 166、

  以下各项属于病历资料主观部分的有（）

• 167、

  以下情形哪些属于丙级病历（）

• 168、

  急诊会诊时对应邀医师应该有哪些方便的要求（）

• 169、

  以下为特殊检查申请单的注意事项，其中正确的有哪些（）

• 170、

  主诉的书写原则应当为（）

• 171、

  手术安全核查记录需要由以下哪几方共同核查（）

• 172、

  科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容应当包括（）

• 173、

  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过哪些人员的审阅、修改并签名（）

• 174、

  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，为抢救患者，以下可以代替患者签字的是（）

• 175、

  门诊手册封面内容应当包括患者哪些项目（）

• 176、

  疑难病例讨论记录的内容包括（）

• 177、

  以下被称作有创诊疗操作的是（）

• 178、

  以下各项叙述说法正确的是（）

• 179、

  病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

• 180、

  门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

• 181、

  入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

• 182、

  抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应

• 183、

  常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1

• 184、

  手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小

• 185、

  病志中的大会诊意见包括各科会诊及有关领导、家属等人的意见。

• 186、

  出院记录应完整抄写在门诊病历上，并记录重要的检查号以备门诊医师参考。

• 187、

  住院病历中的病程记录、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后记录应按日期倒排。

• 188、

  出院病历中长期医嘱单、临床医嘱单、三测单均应按日期顺排。

• 189、

  病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或红色油水的圆珠笔。

• 190、

  进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

• 191、

  为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权韵负责人签字。

• 192、

  门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门诊病历抢救记录书写内容及要求执行。

• 193、

  入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写

• 194、

  既往史是指患者过去和现在的健康和疾病情况。

• 195、

  主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）。

• 196、

  对病危患者应当根据病情变化书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

• 197、

  有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作。

• 198、

  麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由经治医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

• 199、

  术前讨论记录是手术前在主治医师主持下所作的讨论。

• 200、

  麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，可当页书写。

• 201、

  手术记录应当在术后24小时内完成。

• 202、

  手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师两方共同核查。

• 203、

  手术清点记录应当在手术结束后2小时内完成。

• 204、

  术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

• 205、

  病重患者护理记录是指医师根据医嘱和病情对病重患者住院期间护理过程的客观记录。

• 206、

  病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归当地医疗机构保存。

• 207、

  打印病历由相应医务人员手写签名。

• 208、

  医疗文书完成时限：首次病程记录（）小时内、主治医师首次查房记录（）小时内。

• 209、

  死亡记录应在（）内完成，死亡病例讨论的完成时限为（）

• 210、

  交班记录由交班医师（）完成，接班记录由接班医师于接班后（）内完成。

• 211、

  术后首次病程记录应该在术后（）完成，手术记录应当在术后（）内完成。

• 212、

  儿科处方用纸颜色应该为（），普通处方用纸颜色应该为（）

• 213、

  住院病历应当用（）（）书写。

• 214、

  上级医师在修改病历时应当使用（）色笔，并注明（）

• 215、

  特检、特治的签字原则上应当为（），患者不具备完全民事行为能力时，应当由（）签字。

• 216、

  （）或（）手术需要术前讨论。

• 217、

  麻醉药品处方的保存年限为（），普通处方保存的年限为（）

• 218、

  医师开具处方时，必须注明（），开具麻醉药品处方时，应有（）

• 219、

  医疗机构保管的门（急）诊病历，不得少于（）年，住院病历自患者出院之日算起，不得少于（）年。

• 220、

  死亡病例讨论需要由（）或（）的医师主持。

• 221、

  若在一份病历中发现特殊检查缺知情同意书，则可被判定为（）

• 222、

  书写主诉的最主要原则是（）（）（）。

• 223、

  专科会诊记录由（）在病程记录上或专用会诊单上书写，院外专家会诊或院内大会诊，由（）如实记录。

• 224、

  经抢救成功的患者，如病情平稳（）以上再次出现危急情况需要抢救，且抢救成活者，按第（）次抢救成功计算。

• 225、

  医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）色墨水笔从医嘱第（）个字开始标注“取消”字样并签名。

• 226、

  处方开具为（）有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效时限，但有效期最长不得超过（）

• 227、

  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的（）（）（）等可以使用外文。

• 228、

  入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写

• 229、

  辅助检查指（）所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按（）顺序记录检查结果。

• 230、

  主治医师日常查房记录间隔时间视（）和（）确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、（）和（）等。

• 231、

  交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，（）和（）分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

• 232、

  抢救记录内容包括（）（）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

• 233、

  麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行（）的记录。

• 234、

  手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）（）和（），共同对患者身份、手术部位、

• 235、

  一般情况下，医师不得下达（）。因抢救急危患者需要时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补

• 236、

  病程记录的书写不正确的是（）

• 237、

  病历书写不正确的是（）

• 238、

  首次病程记录完成的时限是（）

• 239、

  24小时入院死亡记录完成的时限是（）

• 240、

  手术记录完成的时限是（）

• 241、

  因抢救急危患者，未能及时书写病历资料的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明（）

• 242、

  条例规定对患者病历公开，但有的主观资料部分是不能公开的，如（）

• 243、

  发生医疗争议时，可以为申请人复印的病历资料是（）

• 244、

  书写"体格检查"部分的内容时，首先应当书写的是（）

• 245、

  必须于入院当天完成的病历记录内容是（）

• 246、

  书写过程中出现错字，正确的修改方法是（）

• 247、

  与目前的病历书写规范比较，新"病历书写规范（试行）"在入院记录既往史的书写要求中增加的内容是（）

• 248、

  处方一般不得超过几日用量（）

• 249、

  急诊CT、MRI、介入放射学诊断报告发出的时限是（）

• 250、

  下列描述错误的是（）

• 251、

  特殊X线检查诊断报告发出的时限是（）

• 252、

  发生医疗事故争议时，封存的病历资料由谁保管（）

• 253、

  病情危重，随时有生命危险，又有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能病变之一者，为（）

• 254、

  需紧急处理，但病种单纯的病例，为（）

• 255、

  急诊处方印刷用纸颜色应为（）

• 256、

  日常病程记录中，病情危重患者（）

• 257、

  日常病程记录中，病重患者（）

• 258、

  提出初步诊断及依据，并拟定近期诊疗计划的是（）

• 259、

  真实客观地记录患者住院期间全部病情经过的是（）

• 260、

  精神药品处方保存的年限为（）

• 261、

  第一类精神药品每张处方不得超过几日用量（）

• 262、

  第二类精神药品每张处方不得超过几日用量（）

• 263、

  急诊X线诊断报告发出的时限是（）

• 264、

  普通平片X线诊断报告发出的时限是（）

• 265、

  儿科特殊病史应包括（）

• 266、

  既往史包括（）

• 267、

  在病历书写过程中须用红色墨水笔书写的是（）

• 268、

  需要在24小时内及时完成的医疗文书是（）

• 269、

  住院志的书写形式包括（）

• 270、

  个人史包括（）

• 271、

  医疗文书书写过程中记录时间须具体到分钟的医疗文书是（）

• 272、

  病历记录中应另立专页的有（）

• 273、

  病程记录所包含的内容有（）

• 274、

  首次病程记录中病例特点所包含的内容有（）

• 275、

  关于复印病历，描述正确的是（）

• 276、

  下列病历资料不允许患者复印或复制的有（）

• 277、

  下列描述正确的是（）

• 278、

  病历资料主观部分有（）

• 279、

  下列情形属于丙级病历的是（）

• 280、

  转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写。

• 281、

  手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。

• 282、

  新患者的入院记录应在入院后24小时完成。

• 283、

  患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。

• 284、

  手术护理记录由巡回护士在手术结束后及时完成。

• 285、

  阶段小结每半月书写一次。

• 286、

  术后首次病程记录可由实习医师书写。

• 287、

  抢救患者时，未能及时书写病历的，有关抢救人员可在抢救结束后24小时内补记。

• 288、

  医疗机构应患者的要求复印或者复制病历资料，不能收取工本费。

• 289、

  住院记录中体格检查只需记录阳性体征。

• 290、

  住院期间如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方并签上姓名和诊断时间

• 291、

  毒性药品每张处方不得超过3日极限。

• 292、

  开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章制度。

• 293、

  麻醉药品处方必须由具有麻醉药品处方权的医师开具。

• 294、

  住院病历经各级医师签署首页并归档后，可再次借阅修改。

• 295、

  特殊检查须有患者同意书，尤其是有创性或较大风险的检查项目，医务人员应介绍其项目目的、风险、并发症，并

• 296、

  病历资料分为主观资料、客观资料。发生医疗事故争议时，主观资料和客观资料都应提交鉴定专家组，对患者只限

• 297、

  发生医疗事故争议时，封存的病历资料必须是原件。

• 298、

  封存的病历可以由院方签字，患方保管。

• 299、

  死亡记录应在（）完成，死亡病例讨论记录应在（）完成。

• 300、

  交班记录由交班医师（）完成，接班记录由接班医师于接班后（）完成。